Inschrijven nieuwe patiënt

U bent voornemens om patiënt te worden bij Huisartsenpraktijk Wormerveer.
Wij vinden het fijn om u als nieuwe patiënt te verwelkomen.

Wanneer u in Wormerveer of in Westknollendam woont kunt u patiënt worden in onze praktijk.

Om u als nieuwe patiënt bij onze praktijk in te kunnen schrijven hebben wij een volledig ingevuld en ondertekend inschrijfformulier nodig. Dit formulier moet per persoon worden ingevuld.

De door u ingevulde gegevens zullen veilig en volgens de daarvoor geldende normen verwerkt worden. Deze normen kunt u hier inzien. Geeft u er toch de voorkeur aan dit formulier uit te printen en handmatig in te vullen dan kunt u het inschrijfformulier via deze link hier downloaden en uitprinten.

Uw gegevens


Uw identiteitsbewijs

Let op: Neem de volgende keer dat u de praktijk bezoekt het gekozen legitimatiebewijs mee!

Gegevens zorgverzekeraar



Uw nieuwe huisarts


Online diensten Huisartsenpraktijk Wormerveer


Ondertekening

Ouders tekenen alleen indien patiënt < 16jaar


Voor meer informatie zie www.ikgeeftoestemming.nl