Vragenlijst Soa-risico

SOA staat voor Seksueel Overdraagbare Aandoening. Een SOA wordt door onveilig seksueel contact overgedragen. Dit betekent seksueel contact zonder condoom.

In deze vragenlijst staan een aantal intieme vragen over uw seksleven en seksualiteit. Deze antwoorden zijn nodig om zo goed mogelijk te kunnen bepalen welke testen bij u zinvol zijn.

In deze lijst betekent de term ‘partner’ iemand met wie u seks heeft gehad. Ook als dat op dit moment niet meer zo is.

Naam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Huisarts

Heeft u klachten? *

Ja
Nee

Heeft (één van) uw partner(s) klachten die kunnen passen bij een SOA? *

Ja
Nee

Heeft u onveilige seks (zonder condoom) gehad? *

Ja
Nee

Heeft (één van) uw partner(s) een bewezen SOA? *

Ja
Nee

Heeft u met 3 of meer verschillende personen onveilige seks gehad in de afgelopen 6 maanden? *

Ja
Nee

Bent u een man die (ook) seksueel actief is met andere mannen? *

Ja
Nee

Is (één van) uw partner(s) een man die seksueel actief is met andere mannen? *

Ja
Nee

Werkt u als sekswerker of bezoekt u sekswerkers? *

Ja
Nee

Werkt (één van) uw partner(s) als sekswerker of bezoekt deze sekswerkers? *

Ja
Nee

In sommige landen komen meer SOA’s voor, dit noemen we ‘een hoog risico gebied’.  De ‘hoog risicogebieden’ zijn:

- Suriname

- de voormalige Nederlandse Antillen

- Turkije

- Marokko

- Afrika

- Zuid-Amerika

- Azië

- Oost-Europa

Komt u zelf uit een hoog risicogebied? *

Ja
Nee

Komt (één van) uw partner(s) uit een hoog risicogebied? *

Ja
Nee

Hoe lang geleden was de laatste keer dat u onveilige seks gehad heeft? *

Heeft u nog een opmerking?

Wanneer u 18 jaar of ouder bent:

In Nederland worden de kosten van een SOA test verrekend met uw verplichte eigen risico van de basisverzekering. Dit houdt in dat, zolang u nog niet door uw eigen risico heen bent, u de kosten voor een SOA test zelf moet betalen.  Als u uw eigen risico dit jaar heeft opgebruikt, dan worden de kosten wel vergoed.